Un fastidioso dolore sotto l'alluce

La danza

La danza non è solo sport ma è l’arte di muovere il corpo secondo un ordine ritmico,a tempo di musica .Mentre le braccia libere servono per il bilanciamento del corpo e contemporaneamente esprimono leggerezza e grazia,i piedi devono,con sicurezza,vincolarsi a terra per stabilizzare il baricentro ed esprimono vigore , sicurezza e padronanza del movimento. Il volto ,dal canto suo, non deve mai tradire lo sforzo fisico.

La mano deputata ai movimenti fini, esprime sentimenti,il piede da cui origina il meridiano del rene della Medicina Tradizionale Cinese, è l’origine dell’energia ancestrale. Il piede contiene la radice di noi stessi. Il piede ,soprattutto ,assorbe urti , impatti e può essere soggetto alle più svariate patologie ed è per questo che nei ballerini è oggetto di così tanta attenzione.

Anatomia dell’avampiede

Per capire le più frequenti affezioni del piede è necessario richiamare dati di anatomia , che serviranno a capire anche le prossime patologie di cui vi parlerò in successivi articoli.

La parte anteriore del piede è formato da 5 ossa metatarsali, da 14 ossa falangee delle dita e dalle corrispondenti articolazioni:le 5 tarso-metatarsiche chiamate anche articolazione di Lisfranc, le 5 metatarso-falangee, le 4 intermetatarsali e le 9 interfalangee.

I piedi sono classificati secondo la forma ed i rapporti di lunghezza delle dita e dei metatarsi.

Formula digitale

Secondo la lunghezza delle dita avremo tre tipi di avampiede:

 

Piede egizio (69%) nel quale il primo dito è più lungo e gli altri a scalare (1 > 2 > 3 > 4 > 5)

Piede greco (22%) nel quale il secondo è il più lungo (1 < 2 > 3 > 4 > 5)

Piede quadrato (9%) nel quale il primo dito è praticamente uguale al secondo e i restanti vanno diminuendo di lunghezza fino al quinto ( 1 = 2 > 3 > 4 > 5)

Confrontando i risultati di Viladot con quelli ottenuti da COUSIN e da LELIÈVRE, DUBOIS e MANET si può affermare che il piede egizio è il più diffuso,seguito dal piede greco e da quello quadrato.

In Europa prevale il piede egizio ,in America, predomina il tipo greco.

Negli anni 80 Viladot eseguì uno studio nel piede dei ballerini,esaminando la maggior parte dei componenti del London Festival Ballet, del Balletto del Liceo e dei più noti ballerini spagnoli. La proporzione che ottenne fu del 24% di piede quadrato, 51% di piede egizio e 24% di piede greco, in assenza di patologia. Le tre varianti sono considerate normali e solo nei casi estremi, come nel caso dell'alluce eccessivamente lungo, acromegalico o eccessivamente corto, come nel piede primordiale, si possono avere dei disturbi calzando la scarpa per le punte. È frequente ad es.ritrovare un alluce rigido in casi di piede egizio.

Ossa metatarsali

La formula digitale è assolutamente indipendente dalla formula metatarsale, per cui è possibile trovare un piede egizio con un primo metatarso corto di tipo primordiale.
Il primo metatarso,quello dell’alluce, ha un volume quasi doppio degli altri.e una diafisi di forma pressocchè cilindrica cioè tozzo e robusto. In realtà, come osservato da MECKEL, il primo metatarso, funzionalmente, funge da prima falange, come lo conferma l'ubicazione posteriore del suo nucleo epifisario e la direzione verso l'indietro del forame nutritizio, a somiglianza delle altre falangi. A sua volta l’osso che funge da metatarso nel primo raggio è il primo cuneiforme come dimostrato da diversi Autori.
Nel cammino ,nella corsa e nella danza è la diafisi del primo metatarso che sopporta il momento di carico e di flessione dorsale nella fase di distacco dal suolo .
Gli altri quattro metatarsi hanno una morfologia relativamente uniforme; posteriormente si articolano con le ossa tarsali formando l’articolazione di Lisfranc,. La loro testa, di forma sferica,appiattita trasversalmente, presenta un'ampia superficie articolare, molto più estesa nella porzione pIantare che in quella dorsale.In condizioni patologiche la faccia inferiore della testa metatarsale si presenta rugosa,irregolare, con asperità che costituiscono un'importante componente nella genesi della metatarsalgia.
La lunghezza dei metatarsi va diminuendo dal 2° al 4°.
L'angolo formato dagli assi dei metatarsi con il piano del suolo decresce dal primo all'ultimo metatarso, secondo FICK ed è di 18°-25° per il primo e di 15°, 10°,8° e 5° per gli altri.

L'aumento di questo angolo quando interessa tutti i metatarsi, è caratteristico del piede cavo e la sua diminuzione è propria del piede piatto. Quando aumenta l'angolazione di un metatarso (MARTORELL) si ha un sovraccarico dello stesso. D'altra parte, se invece di valutare l'angolo che forma l'asse del metatarso con il suolo si valutasse l'angolo che forma la linea che va dalla base del metatarso ai sesamoidi, indiscutibilmente l'asse del primo raggio formerebbe un angolo superiore. La comparsa dei  sesamoidi ,intorno ai 9 anni, ha un'importanza cruciale nell'evoluzione angolare del primo e secondo raggio del piede. Fino a questa età il valore angolare tende ad aumentare , a partire dalla loro comparsa l'evoluzione tenderà a stabilizzarsi ed in uno-due anni conseguirà il valore definitivo.

Formula metatarsale

Esistono tre tipi di avampiede:

1. lndex plus. Primo metatarso più lungo del secondo, decrescendo i rimanenti progressivamente1>2>3>4>5
2. lndex plus-minus. Il primo praticamente uguale al secondo e i tre rimanenti con diminuzione progressiva della lunghezza1=2>3>4>5
3. lndex minus. Il primo metatarso più corto del secondo e diminuzione progressiva dei rimanenti1<2>3>4>5

In America esiste una maggior diffusione dell’index plus-minus,con il 2° metatarso più sviluppato.

Studiando le affezioni che si riscontrano con maggior frequenza in ognuno di questi tipi Viladot ha trovato:

lndex plus-minus
- alluce valgo 19,5%
- alluce rigido 25,6%

lndex minus
- alluce valgo 30,9%
- alluce rigido 21,%

Index plus
- alluce valgo 25 %
- alluce rigido 38,8%

Confrontando i risultati ottenuti con la predisposizione patologica dei diversi tipi di avampiede e ricordando la disposizione della formula digitale, siamo giunti alle seguenti conclusioni (Fig. 6):

1. L'avampiede con il metatarso tipo index plus e con il piede egizio predispone alla comparsa dell'alluce rigido.
2. La formula metatarsale tipo index minus, specialmente con un metatarso varo e formula digitale  egizia, predispone alla comparsa dell'alluce valgo
3. Il piede greco è quello che dà meno problemi, qualunque sia il tipo di formula metatarsale.

Il piede ideale

Da quanto detto potremmo dire che il piede ideale ,sia nella statica che nella dinamica,sarà quello nel quale esiste un primo metatarso più lungo o uguale al secondo insieme ad un alluce tipo greco.

Formula sesamoidea

I 2 sesamoidi ,inclusi nel cercine glenoideo ,di forma ellittica ,grossi come 2 piselli,slittanti verso l’esterno, alloggiano nelle 2 faccette articolari ,separate dalla cresta intersesamoidea sulla superfice plantare della testa del primo metatarso.

Il nucleo di ossificazione dei sesamoidi ,come già sottolineato,appare fra i nove e i dieci anni; quindi è normale la sua visualizzazione con i raggi X a partire dai dodici anni.

Con la radiografia si può avere un'immagine normale dei sesamoidi oppure questi possono apparire bipartiti o tripartiti. È difficile essere sicuri se questa partizione dei sesamoidi sia di carattere congenito o dovuta a sovraccarico. . È utile per la diagnosi differenziale il confronto con l’altro lato : queste due ultime anomalie generalmente sono bilaterali. In alcuni casi troviamo nel sesamoide un aspetto tigrato, come se si trattasse di una malattia prodotta dal sovraccarico.

Spesso esistono diversi nuclei di ossificazione che, in un secondo tempo, si uniscono in un tutto unico.

È anche normale l'assenza di ossificazione di uno dei sesamoidi.

1° entrambi i sesamoidi sulla faccia plantare del metatarso

2° leggermente lussati versol'esterno

3° quello interno situato sotto e nella metà della testa del metatarso

4° con i due sesamoidi lussati nello spazio  intermetatarsale

I due ultimi tipi sono patologici e accompagnano il metatarso varo.I movimenti di quest'articolazione si compiono in forma di slittamento anteriore e posteriore al cercine glenoideo e sesamoideo accompagnando la flessione dorsale e pIantare del I dito. Il cercine glenoideo si trova intimamente unito alla falange che segue nei suoi spostamenti, rimanendo indipendente dal metatarso.

Sesamoidite del sesamoide mediale dell’alluce

Mezza punta a piede nudo o calzato con alcuni tipi di scarpa da ballo

Quando il sovraccarico del primo raggio si effettua con il dito in iperestensione,come nella danza sulle mezze punte , allora il massimo sforzo non è sull'articolazione, ma a carico dell'appoggio inferiore del metatarso, cioè sui due sesamoidi, dando così luogo ad una sesamoidite. Si riscontra  in ballerine, specialmente quelle del ballo di carattere che non obbliga il piede alla posizione sulle punte, tipica del balletto classico ma sulle mezze punte come nella danza di carattere o nei balli da sala ,ecc.

I sesamoidi del primo raggio

I sesamoidi del primo metatarso sono due piccole ossa collocate normalmente al di sotto della testa, nello spessore della fibrocartilagine glenoidea, con la quale si confondono anatomicamente. Servono da inserzione ai muscoli brevi della porzione interna del piede e ne trasmettono la potenza alla falange per mezzo del legamento falango-sesamoideo, che costituisce un rinforzo della capsula articolare.

Sede del dolore

Il dolore è sotto la testa metatarsale

La diagnosi

La diagnosi è clinica radiologica e con TC. L’RX A-P e Lat-Lat. è normale ed è solo l’RX assiale del 1° dito che rileva il rammollimento.
Così come l'alluce rigido è più frequente negli uomini, la sesamoidite è caratteristica del piede femminile.
Affinché si produca il sovraccarico di un sesamoide, è necessario che agiscano 2 forze contrastanti : una trazione che lo mantenga in posizione, da parte dei legamenti e dei tendini che vi si inseriscono e una pressione brusca che derivi dalla testa del metatarso

Patologia

Il danno ai sesamoidi può essere prodotto:
(a) in forma acuta o traumatica
(b) da sovraccarico lento

Sesamoidite acuta o traumatica
Ricordiamo ancora che le anomalie congenite (sesamoide bipartito o multipartito) sono comuni , le fratture sono rare.
È generalmente in relazione ad una caduta sulle punte.

SERAFINI spiega le esperienze di STUME e MORIAN secondo i quali le fratture sesamoidee possono aver luogo per due meccanismi:

1. Indiretto: se il dito è in flessione dorsale, con il tendine flessore in tensione, dandovi un colpo sopra il dorso si produce facilmente una frattura.
2. Diretto: molto più difficile. Si producono fratture urtando il piede sopra un cuneo di legno.

Frequentemente compaiono dopo sforzi fatti con piedi scalzi (ballerine).
Questo autore suggerisce il nome di fratture da stress: infatti come le fratture da stress sono lente a guarire.

Sesamoidite da sovraccarico
È caratteristico del piede cavo valgo, descritto da LELIÈVRE, nel quale esiste un grande dislivello tra il piano passante per il tallone e quello passante per l'avampiede, vi sarebbe un sovraccarico dello stesso quando il primo metatarso è più lungo del secondo.
Possiamo anche ritrovare la lesione nei casi di piede cavo nei quali l'arco del segmento interno è più accentuato di quello corrispondente agli altri metatarsi.

Il sovraccarico provocherebbe una necrosi ossea e la frattura sarebbe secondaria alla stessa (KLIMAN). In questo senso sarebbe somigliante alle altre osteonecrosi , tanto frequenti nelle diverse ossa del piede. Il termine 'osteocondrite' non è chiaro usato indiscriminatamente per descrivere rarefazione sia frammentazione .La sesamoidite è paragonabile ad un’altra patologia di un altro osso sesamoide più grosso cioè la rotula con aspetti anatomo patologici di degenerazione della cartilagine articolare molto simili.
Potrebbe essere diagnosticata precocemente mediante scintigrafia.

La lesione si manifesta con dolore prima sotto carico e poi anche in scarico a livello della testa del primo metatarso, sulla faccia pIantare. In molti casi, in questo punto si palpa una tumefazione corrispondente ad un igroma Nelle forme più gravi può comparire una grossa ipercheratosi che frequentemente si ulcera.

Il sesamoide più colpito è il mediale . Ciò è dovuto al fatto che in molti casi, in conseguenza di un leggero varismo del metatarso,il sesamoide esterno resta sublussato in alto fra i due metatarsi; questo fatto crea un sovraccarico del sesamoide interno che resta situato al di sotto del metatarso e che quindi deve sopportare un doppio carico.

KELLIKIAN ha descritto una interessante affezione caratterizzata dalla calcificazione del legamento falango-sesamoideo e che si produrrebbe per l'attrito con l'articolazione vicina, in persone con ipermobilità del 1° raggio.

Si avrebbe una patogenesi simile a quella della tendinite del sovraspinoso, così frequente nella spalla.

Per la diagnosi di tutte le affezioni sesamoidee è fondamentale che l'esame radiologico sia fatto con la proiezione di WALTER MULLER.

Un dato importante per distinguere tra bipartizione congenita e frattura è la grandezza dell'osso. Un sesamoide bipartito suole essere per prima cosa bilaterale e secondariamente sufficientemente.più grande di un altro normale fratturato (KOHLER). Bisogna essere molto cauti nella diagnosi di frattura dei sesamoidi. Si può dare per certa solo in possesso di Rx  precedente o con una successiva che evidenzi il callo osseo.

La terapia

La terapia consiste nell’uso di terapia fisica come laserterapia  ad alta E,associata a magnetoterapia a bassa frequenza  con lo scopo  di accelerare la formazione di callo osseo ;mesoterapia con FANS e/o agopuntura cinese con punti come il 30 PP  a metà tra il 3Rt e il  4Rt , pungendo obliquamente dal versante mediale del piede  allo scopo di alleviare il dolore e scarichi inseriti nella calzatura OLIVE,SOSTEGNI DELLA VOLTA,BARRE RETROCAPITATE o plantari in EVA(ETILENVINILACETATO), materiale maneggevole e facile da lavorare.

 

 

Solo in casi estremi si rimuove chirurgicamente  il sesamoide che non dimentichiamo ,per la medicine cinese è l’origine della vita e non prevede infissione di  aghi nella pianta del piede origine del meridiano del rene.

Bibliografia

Patologia e Clinica dell’avampiede AS Viladot Pres. L Perugina Veduci Editore 1991

Medicina della danza Gremese Editore 1991

Il Piede nello Sport Soc Ital di Med e Chirurgia Aulo Gaggi Editore 1998

Il laser NDYag Edizione Martina 2003

Medicina tradizionale Cinese Nguyen Van Nghi  Edition N.V.N 1984.

Foto di Anna Poggioli